Convidamos você a preencher o formulário de entrada abaixo:
DISTROFIA HEREDITÁRIA DA RETINA - CADASTRO
O cadastro de pacientes portadores de distrofias retinianas permitirá selecionar pacientes que preenchem os critérios de inclusão para cada etapa do programa de genotipagem oferecido pela INRET. Este cadastro pode ser preenchido pelo próprio paciente, familiar ou pelo oftalmologista. Realizando o cadastro você terá a possibilidade de receber maiores informações sobre os testes genéticos. 
Nome 
Nome da Doença Hereditária da Retina de interesse: 
  •  
Data de Nascimento (mês, dia, ano) 
  
e-mail 
e-mail (confirmação) 
Telefone fixo com prefixo 
Telefone celular com prefixo 
Endereço: Rua/Avenida 
Número 
Complemento (apartamento, casa, etc.) 
Cidade 
Estado 
CEP
Nome da mãe 
Nome do pai 
Sobre os irmãos e irmãs: 
Total de irmãos normais do mesmo casamento
Total de irmãos do mesmo casamento com a doença
Total de irmãs normais do mesmo casamento
Total de irmãs do mesmo casamento com a doença
Nome dos irmãos afetados pela Distrofia Hereditária da Retina:
Nome de outros parentes não irmãos com a doença e o parentesco:
Sobre o diagnóstico da Distrofia Hereditária da Retina respondida na primeira questão:
Idade em que a família observou deficiência visual no indivíduo afetado pela Distrofia Hereditária da Retina:
  •  
Apresentou ou apresenta nistagmo? (Nistagmo são movimentos involuntários dos olhos para um lado e outro)
  •  
Apresentou ou apresenta sinal óculo-digital? (Sinal óculo-digital é uma manifestação da doença: esfregar e coçar muito os olhos, as vezes com muita força)
  •  
Em que tipo de ambiente a visão é melhor?
  •  
Usa óculos de grau? 
  •  
Use este espaço para fazer descrever algum sintoma que julgar importante.
Acuidade visual
OCT (camadas nuclear externa e Zona elipsoidal)
Campo visual estático
Campo visual cinético
ERG de campo total
ERG multifocal
Teste genético
Sobre participação em pesquisas:
Use este espaço para fazer alguma observação que julgar importante

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